“बिमा तिरेको छु, जाँच सबै गर्न पाउनु पर्छ?”

अस्पताल OPD बाट देखिएको एउटा यथार्थ कथा

✍️ लेखक: डा. सन्दिप के.सी.
मेडिकल अफिसर,
धौलागिरी प्रादेशिक अस्पताल

……कथा सुरु हुन्छ OPD को ढोकाबाट…
~~बिहानको OPD। बिरामीको लामो लाइन।~
एकजना सेवाग्राही मुस्कानसाथ भित्र आउनुहुन्छ र भन्नुहुन्छ
“डाक्टर साब, म त बीमाको ३५०० तिरेको नि छु केहि जाच गरेकोनै छैन लौन आज Vitamin D, Vitamin B12 र Thyroid पनि जाँच गरिदिनुस् न। खासै समस्या त छैन, मन लागेर आएको।”

म केही क्षण मौन हुन्छु।
मेरो अगाडि दुईवटा जिम्मेवारी ठोक्किन्छन्—
• एकातिर बिरामीको अपेक्षा
• अर्कोतिर चिकित्सा विज्ञान र बिमा नीतिको नियम

अनि म शान्त हुदै,
“यी जाँचहरू अहिले तपाईंको लक्षणसँग सम्बन्धित देखिँदैन नि हजुर। पछि आवश्यक परे जाचैला नि हस?”

त्यसपछि तः
• “अनि बीमा किन तिर्‍या त?”
• “यहाँ त जाँचै नगर्ने रहेछौ।”
• “अरू अस्पतालमा डाक्टर ले त सबै लेखिदिन्छन् है ।”
कहिलेकाहीँ त कठोर शब्द, गुनासो, र ओपिडि टिकट मुख्मै फ्याकेर अस्पताल बदनाम गर्ने आरोप पनि झेलेको छौ।

तर यथार्थ के हो त?
नेपालको स्वास्थ्य बीमा प्रणाली “मन लागेको जाँच गरिदिने व्यवस्था” होइन।बिमा बोर्डको स्पष्ट नियम छ—

• जस्मा केवल चिकित्सकीय रूपमा आवश्यक (clinically indicated) जाँचहरू मात्र बिमाले भुक्तानी गर्छ।
  यसको अर्थ:
  • Vitamin D, B12, Thyroid आदि जाच सबै बिरामीलाई नियमित रूपमा लेख्न मिल्दैन
  • लक्षण, रोगको शंका, वा guideline अनुसार आवश्यक ठहरे मात्र

यदि डाक्टरले अनावश्यक जाँच लेखिदियो भने—
• बिमा बोर्डले भुक्तानी अस्वीकार गर्छ
• अस्पतालले रकम पाउँदैन
• डाक्टरलाई स्पष्टीकरण सोधिन्छ
• प्रणाली कमजोर बन्छ

हाल स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अस्पतालहरूलाई स्पष्ट निर्देशन दिएको छ— जस्तै लक्षणसँग असम्बन्धित, guideline विपरीत “बिरामीको इच्छा अनुसार” जाँच नलेख्नू।
यो निर्देशन बिरामी विरुद्ध होइन बरु बिमा प्रणाली बचाउनका लागि पनि हो।

बुझनु पर्ने कुरा डाक्टरको काम जाँच “लेखिदिनु” मात्र नभयर , किन चाहिन्छ, किन चाहिँदैन बुझाउनु पनि हो भने बिरामीको अधिकार सही उपचार पाउनु र स्पष्ट जानकारी पाउनु हो।

मैले बुझे अनुसार यो समस्या न्युनिकरण गर्न ।
बिरामीलाई शिक्षा दियर बिमाको दायरा बुझाउने
डाक्टर–बिरामी संवादमा दुबैले समय लिएर शान्त रूपमा समझाउने
बिमा नीति स्पष्टता जस्मा अस्पतालमा सूचना बोर्ड / pamphlet

अन्त्यमा…
OPD मा बसेको डाक्टर, बिरामीको शत्रु होइन।
उहाँ नियम र विज्ञानको बीचमा उभिएको एक जिम्मेवार कर्मचारि हो।यदि आज अनावश्यक जाँच रोकिएन भने,
भोलि साँचो बिरामीले पाउनुपर्ने सेवा नै बन्द हुन सक्छ।
अन्त्यमा बिमा बचाउनु भनेको—सबैको स्वास्थ्य बचाउनु हो।